Lesione Legamento Crociato Anteriore: Chirurgia e Riabilitazione Parte 1

Il trattamento riabilitativo post-chirurgico di ricostruzione del L.C.A. (legamento crociato anteriore) e’ sempre stato argomento di interesse ed attualità ma molte sono ancora oggi le domande in questo campo che non trovano risposta certa o di facile lettura. Abbiamo pertanto pensato di pubblicare una sintesi su ciò che oggi si conosce con certezza e come affrontiamo questo tipo di riabilitazione nei nostri studi.

Il legamento crociato anteriore è uno dei due legamenti del ginocchio (l’altro è il legamento crociato posteriore) che decorrono dalla superficie inferiore del femore alla superficie superiore della tibia.

Il legamento crociato anteriore, esattamente come il già citato legamento crociato posteriore, il legamento collaterale interno e il legamento collaterale esterno stabilizzano il ginocchio e garantiscono l’allineamento delle componenti ossee dell’articolazione, durante qualsiasi tipo di movimento dell’arto inferiore.

In generale, i legamenti crociati controllano le sollecitazioni lungo l’asse antero-posteriore del ginocchio, mentre i legamenti collaterali moderano le sollecitazioni in direzione laterale e in direzione mediale.

Nello specifico, il legamento crociato anteriore ricopre due importanti funzioni: 

• previene l’iperestensione del ginocchio, limitando l’eccessivo movimento in avanti della tibia,
• limita la rotazione interna della tibia. 

Da alcuni studi, inoltre, è emerso che il legamento crociato anteriore sarebbe fornito di meccanocettori, in grado di rilevare i cambiamenti di direzione durante il movimento, la posizione del ginocchio e i cambi di velocità durante il movimento.

Esso può essere sottoposto a forti sollecitazioni meccaniche soprattutto durante l’attività sportiva e può andare incontro a rottura. Il meccanismo di lesione più frequente, è il movimento involontario di valgo-rotazione-esterna mentre il piede è fisso al suolo. Gli sport in cui sono più frequenti questi meccanismi traumatici sono il calcio, lo sci, la pallavolo e la pallacanestro, mentre gli incidenti stradali sono statisticamente la seconda causa di lesione del legamento crociato anteriore. L’entità e il tipo di lesione, sono correlati all’intensità del trauma per cui potremmo avere una lesione parziale o totale. Spesso si associano anche lesioni ad altre strutture come la cartilagine, i menischi o i legamenti collaterali.

Quando avviene una lesione del legamento crociato anteriore il paziente sente il ginocchio cedere e ha la sensazione che qualcosa si sia rotto all’interno dell’articolazione o che qualcosa sia andato fuori posto. I sintomi principali sono il dolore, il gonfiore e la difficoltà a muovere l’articolazione. Solitamente dolore e gonfiore si risolvono con circa 2 settimane  di riposo e l’utilizzo di ghiaccio e FANS mentre permane l’instabilità che non permette al paziente di ritornare alla pratica sportiva.

Per la diagnosi il medico procede ad un esame obbiettivo dell’articolazione e grazie ad alcuni test specifici valuta la lassità legamentosa del ginocchio. Tra gli esami usati vi sono:

• Test di Lachman;
• Jerk test;
• Test del cassetto anteriore.

A questi si aggiungono gli esami strumentali che includono:

• Esame radiografico del ginocchio per valutare eventuali fratture o lesioni ossee associate;
• Risonanza magnetica per la valutazione delle lesioni legamentose e meniscali.

Una volta effettuata la diagnosi di lesione del legamento crociato anteriore la cura può essere conservativa o chirurgica. Inizialmente il medico potrà consigliare un periodo di riposo associato a terapie con farmaci antinfiammatori e l’applicazione di ghiaccio locale. La scelta corretta del trattamento dipende dalla valutazione di fattori come l’età del paziente, la richiesta funzionale e lo stile di vita.

In presenza di una lesione del legamento crociato anteriore è possibile svolgere le normali attività di vita quotidiana, evitando tuttavia di praticare attività sportive ed in modo particolare sport da contatto e che richiedono cambi direzionali durante il movimento come il calcio, lo sci, il basket e la pallavolo. In caso di lesione parziale a volte è possibile evitare l’intervento facendo ginnastica di rinforzo dell’arto inferiore. Una lesione totale non riparata, invece, espone l’articolazione al rischio di nuove distorsioni che possono poi causare lesioni associate: ai menischi o alla cartilagine oltre allo sviluppo di un’artrosi precoce. Per questo, il trattamento chirurgico viene proposto a tutti i pazienti giovani o comunque Under 40. 

La chirurgia di riparazione del legamento crociato anteriore è una procedura usata molto frequentemente ed è finalizzata alla ricostruzionedel legamento leso con un tessuto sostitutivo. Questo può essere un tendine prelevato dallo stesso paziente (innesto) o, più raramente un tessuto prelevato da un donatore di organi (trapianto).

Nel caso di innesto il tessuto prelevato può essere la porzione centrale del tendine rotuleo (che connette la rotula con la tibia), i tendini della zampa d’oca (gracile e semitendinosi) oppure la porzione centrale del tendine quadricipite.

L’intervento chirurgico, ormai eseguito con tecnica artroscopia, comprende quattro fasi:

• L’asportazione dei residui del legamento crociato anteriore danneggiato e la preparazione dell’alloggiamento del nuovo legamento;
• La realizzazione di tunnel ossei nel femore e nella tibia per l’inserimento del nuovo legamento;
• L’inserimento del nuovo legamento nell’articolazione;
• La fissazione del neo-legamento.

La tecnica artroscopica è una procedura mini-invasiva che mediante un apparecchio chiamato artroscopio, permette di visualizzare le strutture articolari del ginocchio. La tecnica a cielo aperto non si utilizza più se non per riparare altre strutture del ginocchio lesionate, come in caso di lussazione della rotula o di gravi lesioni della capsula articolare.

La riabilitazione è indispensabile per un recupero completo della funzionalità e dell’articolarità del ginocchio. Il programma riabilitativo può variare a seconda della tecnica chirurgica utilizzata e del tipo di procedure chirurgiche eseguite. Essa si basa comunque esercizi che permettono un recupero completo della mobilità e del tono muscolare della gamba. 

La riabilitazione è parte integrante della buona riuscita dell’intervento.

Ciò premesso medici ortopedici, fisioterapisti e preparatori atletici portano avanti progetti riabilitativi preparati per ogni singolo paziente, affinché sia raggiunto il recupero ottimale, nel più breve tempo possibile. 

Solitamente nei nostri studi, una volta effettuato l’intervento, il paziente verrà gestito parallelamente in equipe: 

• l’ortopedico, con visite di controllo che hanno come obiettivo principale il monitoraggio della “tenuta meccanica” del ginocchio;
• il fisioterapista , che progetterà e porterà avanti protocolli riabilitativi fatti singolarmente per ogni paziente, tenendo presente sia l’aspetto clinico e chirurgico che gli obiettivi da raggiungere, giorno dopo giorno, fino al completo recupero funzionale del soggetto.

Già dal 2° giorno si può iniziare con la ginnastica passiva per circa 15 giorni, potrà iniziare a camminare utilizzando l’ausilio di bastoni canadesi appoggiando il piede sin dal secondo giorno post-operatorio. Quest’ultimi saranno rimossi non appena il paziente raggiungerà la necessaria sicurezza nella deambulazione. Il 15° giorno effettuerà una prima visita di controllo ortopedico ed in tale occasione rimuoverà i punti di sutura.

RIEPILOGO DEI TEMPI POST-OPERATORI:

• 2° giorno: rimozione dei drenaggi, medicazione e posizionamento del tutore, inizio della ginnastica passiva, elettrostimolazione e Bio feed-back. Deambulazione con carico parziale, completo se tollerato, con l’ausilio di bastoni canadesi;
• 3° giorno: dimissione dalla clinica e inizio protocollo fisioterapico domiciliare;
• 15° giorno: I° controllo ortopedico e rimozione dei punti di sutura + visita con proseguimento della riabilitazione presso il centro di fisioterapia;
• 30° giorno: II° controllo ortopedico, deambulazione libera. Autorizzata la guida dell’automobile;
• 30° – 60° giorno: ripresa dell’attività lavorativa, continuazione del protocollo riabilitativo;
• dal 60° giorno fino al 6° mese: una graduale ripresa dell’attività fisica fino al completo recupero, compreso l’allenamento sport specifico.